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疑難雜癥:B超定位治療輸尿管結(jié)石解決方案

發(fā)布時(shí)間:2020-09-22

輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石在體外沖擊波治療中相比有一定的難度,一是輸尿管結(jié)石較小,由于受骨骼、腸道氣體、糞石及肥胖因素的影響,使治療中定位較難;二是輸尿管結(jié)石常嵌頓于狹小的腔內(nèi),又有炎性刺激、肉芽組織增生,周圍常缺少空隙和液體,使結(jié)石向周圍崩解困難,因而體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石需要更大的能量和更多的次數(shù)。上述原因,給體外碎石治療輸尿管結(jié)石帶來了一定的難度。本人四千余例的臨床實(shí)踐證明,定位準(zhǔn)確,掌握正確的治療方法是治療輸尿管結(jié)石的關(guān)鍵。 
一、定位 
    使用上海精誠(chéng)B超定位體外沖擊波碎石機(jī),輸尿管上段結(jié)石,采用斜仰臥位,即仰臥位向患者側(cè)傾斜,超過1cm的結(jié)石,使用俯臥位,一般要求患者空腹,B超探頭放在結(jié)石的同側(cè),呈75度角,可先找到擴(kuò)張的腎盂,沿?cái)U(kuò)張的腎盂輸尿管可找到結(jié)石;輸尿管下段結(jié)石,可使膀胱中度充盈,B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè),呈75度角,利用充盈的膀胱作透聲窗,縱向掃描,尋找結(jié)石不太困難;至于輸尿管中段結(jié)石,根據(jù)結(jié)石位置的高低,定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分,下部中段的結(jié)石定位時(shí),要使膀胱高度充盈,B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè),利用高度充盈的膀胱作透聲窗,縱向掃描,呈45度角,沿?cái)U(kuò)張的輸尿管尋找結(jié)石;髂骨翼上半部的中段結(jié)石,充盈膀胱亦無助于結(jié)石的定位,但該部位結(jié)石離皮膚較近,緊壓B超探頭,探頭在結(jié)石的同側(cè),呈75度角,沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向下尋找結(jié)石,如果術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備或空腹,可使結(jié)石顯示更加清楚。
    如何更清楚地顯示結(jié)石:上段和中段結(jié)石要認(rèn)真準(zhǔn)備腸道或空腹,因?yàn)樯隙魏椭卸谓Y(jié)石從腹部探查離皮膚較近,要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀近場(chǎng)的輝節(jié)度和對(duì)比度;而下段結(jié)石離皮膚較遠(yuǎn),要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀的遠(yuǎn)場(chǎng)輝節(jié)度和對(duì)比度。
二、治療 
    如要成功地破碎輸尿管結(jié)石,要依靠有一個(gè)充滿水的擴(kuò)張腔,基于上述考慮,體外沖擊波碎石中采用以下措施。 
    1.碎石前多飲水,使膀胱及輸尿管充滿尿液,容易尋找結(jié)石,必要時(shí)可應(yīng)用利尿劑。 
    2.輸尿管上、中段結(jié)石,碎石前需做腸道準(zhǔn)備或空腹,減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結(jié)石和氣體的聲像圖,前者形狀固定不變,后者形態(tài)不時(shí)有所變化,如仍不能鑒別,可試行沖擊波治療,前者仍無變化,后者必然變化。
    由于輸尿管周圍無重要臟器,沖擊波治療可適當(dāng)加大能量,提高工作電壓,16-17.5KV,適當(dāng)增加沖擊波次數(shù),每次治療2500次左右,但一般不超過3500次。對(duì)輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑小于1cm,治療時(shí)將第二焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中部,治療進(jìn)行一半時(shí),比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結(jié)石較大,結(jié)石近端輸尿管有積水者,可先沖擊結(jié)石近端,有利于碎石向積水中散開,再逐漸向遠(yuǎn)端沖擊,對(duì)于長(zhǎng)徑超過1.5cm的結(jié)石,不主張一次碎石成功,否則易形成石街。 
    對(duì)于輸尿管上段較大的結(jié)石,術(shù)前腸道準(zhǔn)備或空腹,可采用俯臥位治療,其優(yōu)點(diǎn):1降低沖擊波能量損耗,縮短聚焦距離,一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm,2定位準(zhǔn)確,易于固定;3該體位相對(duì)舒適,碎石反應(yīng)輕。 
    如同側(cè)輸尿管有多個(gè)結(jié)石,先碎石遠(yuǎn)端結(jié)石,后碎近端結(jié)石。 
    雙側(cè)輸尿管結(jié)石,治療原則則先易后難,先治療有癥狀的一側(cè),一般不主張兩側(cè)同時(shí)治療,以防兩側(cè)輸尿管碎石顆粒梗阻。 
    碎石后為了加快碎石的排出,應(yīng)多飲水,增加運(yùn)動(dòng)量,可以應(yīng)用一些排石藥物和抗生S。 
    重復(fù)碎石治療間隔時(shí)間,一般不少于二周,經(jīng)三--五次治療,結(jié)石無變化,不排石,應(yīng)放棄碎石治療。